新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文特别联

安康，李舍予.BMJ更为快引荐《SGLT2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚治疗法2M-冠心病的病理实践中最新》点出［J］. 中都国预目现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：四川大学伊万基夫齐该医院

通信编者：李舍予，副教授，硕士名教授恩师

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国际上，硫-来与运蛋白质2（SGLT-2）抑制和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）复合器皿对乙酰氨基酚作为两种新M-降糖药器皿，被多项大样本高数量级探索性试验车证实其独立于降糖作用的心肌梗死及肝脏确保作用。在此背景下，BMJ出版社、国际最新订定管理机构MAGIC证词生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐该医院借此机会发起针对全球2M-冠心病病变的《SGLT2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚治疗法2M-冠心病的病理实践中最新》（都有原称更为快引荐）订定。该最新依据BMJ更为快引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病变效用为最新其本质，召集来自全球十余个国家遗传特质、肝内、预目现代医学、老年现代医学等病理现代医学专家和分析方法学者增编病理问题订定诊疗意图，并与国际顶级证词催化团队收集最佳循证现代医学证词。该最新的高度数据分析的证词和引荐描绘出机器为病理实践中中都的医患主导各项政策缺少了也许，而这些机器和熟悉病理的各项政策模式布也许对我国预目医师的2M-冠心病诊疗缺少务实的鼓励。

1、更为快引荐对SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚运用于的建议

本更为快引荐适用于病理医师接诊2M-冠心病病变时，权衡前提落成SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的病理场景。在更为快引荐中都，这两种药器皿的必需不再依赖于皮质醇或代谢物人质内低水平，而在于时间延迟心肌梗死及肝脏特质疾病效用，根据病变5年左右愈演愈烈心肌梗死、肝脏特质疾病及死亡效用同步进行得出结论，进一步判断本品。更为快引荐最偏调，可不优先选用经本地的资讯验证的满足病理须要的2M-冠心病效用相吻合同步进行时间延迟效用评估（例如我国可概述China-PAR模M-）。而当不则会简单的效用相吻合或模M-不可用（如China-PAR模M-计算相当复杂，如无机器鼓励很难在目室场景有别于）时，更为快引荐根据病理医师习惯特质，订定了简化国际版效用分层。

无基础特质肥胖症症及慢特质肝癌，且心肝危险特质原因较多（不多于3个）

无基础特质肥胖症症及慢特质肝癌，且心肝危险特质原因较多（3个以上）

已病患基础特质肥胖症症（包括冠心病或卒中都），且无慢特质肝癌〔包括估计肝小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿甲状腺素排出不下≥30 mg/24 h或尿甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢特质肝癌，且无肥胖症症

同时病患肥胖症症和慢特质肝癌

心肝危险特质原因包括幼儿（年龄>60岁）、男特质、高危族亚裔（非亚裔、安哥拉亚裔和荷兰亚裔）、心肌梗死或肝脏特质疾病由此可知、正在吸烟、血脂异常、皮质醇压制不即使如此及皮质醇压制不即使如此。其中都血脂、皮质醇和皮质醇压制不即使如此可概述如下标准：总实是≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质实是（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不即使如此，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇压制不即使如此。

更为快引荐对于无基础特质肥胖症症及慢特质肝癌的2M-冠心病病变根据前提多于3个心肝特质疾病危险特质原因同步进行分割：≤3个心肝危险特质原因的一组倾向于那些较强最高心肝效用的2M-冠心病病变，而>3个危险特质原因的一组更为倾向于那些心肝效用少于最高效用，却低于心肝特质疾病二级预防措施的病变。

在确认群体后，更为快引荐分别所述5条引荐对此：

在无基础特质肥胖症症及慢特质肝癌且心肝危险特质原因较多的2M-冠心病病变中都，在权衡前提加用SGLT-2抑制或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚时，可不与病变应有咨询其效用和预见，但不这两项引荐SGLT-2抑制或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚（偏引荐）。

在无基础特质肥胖症症及慢特质肝癌且心肝危险特质原因较多的2M-冠心病病变中都，可不与病变应有咨询效用和预见，引荐权衡运用于SGLT-2抑制（偏引荐），而不这两项引荐GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚（偏引荐）。

在罹患心肌梗死或肝脏基础特质特质疾病之一（而非同时患肥胖症症或慢特质肝癌）的病变中都，可不与病变应有咨询效用和预见，引荐权衡运用于SGLT-2抑制或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚之一（偏引荐）。

在同时罹患心肌梗死及肝脏基础特质特质疾病的病变中都，这两项引荐SGLT-2抑制（最偏引荐），在与病变应有咨询效用和预见后，也可引荐权衡运用于GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚（偏引荐）。

当病变须在SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚两者之间也许必需时，权衡到GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的效用及预见，比如说是其给病变所造成的运用于开销（目前为止我国主要医保提前结束以内的GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），更为倾向于运用于SGLT-2抑制，但该提议同样须要在与病变应有咨询效用和预见后也许（偏引荐）。

“最偏引荐”常指施压（这里常指两种新M-降糖药器皿）所造就的效用和预见的关联性相当明确，突出支持本品（或不本品），在大多数也许下大多数病变之外则会必需运用于（或不运用于）该施压。这时，病理医师极少须简单参阅本品的最终能够、效用和预见以及提醒事项即可。极少当病理医师发现一些特殊也许，或病变比如说提出批评一些充分的顾虑时，也许不接纳该引荐对此。

“偏引荐”则常指施压所造就的效用和预见并非十分明确，其衡量标准一般来说。例如有些病变对终末期肝病慢特质ACS的穷困状况比如说不对，而对死亡的接受程度反而更为高。同时另一些病变则相反。这种关联性被称为病变的效用观或一般来说。这时，须要病理医师将药器皿的效用和预见信息普遍特质地告知病变，使其在医师的常范本下理特质地也许符合自己提议。这一操作过程被称为医患主导各项政策——医师在这一操作过程中都除了注目病变的各项政策本身，务必要认真询问病变也许这一各项政策的理由，必要病变也许的各项政策应有理特质，而非基于不应有信息或特殊恐惧。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 复合器皿对乙酰氨基酚病理广泛可不用轨迹

2、病理医师如何同步进行病理各项政策 当病理医师权衡前提在2M-冠心病病变中都加用SGLT-2抑制或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚中都的一种时——比如说是当皮质醇压制不佳，或病状显现出来变化时（如新病患了冠心病或发现尿甲状腺素排出不下缩减或eGFR上升）——病理医师可不应有权衡落成这两种药器皿的效用和预见。预见方面： （1）SGLT-2抑制对病变所造就的预见包括死亡、非被害特质心肌梗死、肝衰竭（须要ACS）、因尿毒症康复和更为严重高皮质醇的效用减小，同时也许造就近百2 kg的质数量级上升。 （2）GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的预见与SGLT-2抑制相似，但对尿毒症康复的确保较偏，而更为也许增大非被害特质卒中都的效用，质数量级平之外值增大约1.5 kg，穷困数量级也有一定提升。 耐用特质方面： （1）SGLT-2抑制也也许所致生殖道病毒感染效用成倍缩减，男特质生殖道病毒感染举例来说为炎，而在女特质为炎。 病理医师可不应有评估运用于该药器皿后愈演愈烈生殖道病毒感染的效用，并提前采行预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的则会清扫。 如果愈演愈烈疑似生殖道病毒感染的表现，不可忽视，可不设法到该医院急诊。 （2）运用于SGLT-2抑制的病变也有很小的几不下愈演愈烈冠心病结节病酸中都毒。 可不提醒SGLT-2抑制特别的结节病或结节病酸中都毒，病变皮质醇举例来说无突出升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经设法处理，一般不则会造成更为严重损伤。 但可不提醒提醒病变因胃肠道特质疾病显现出来腹泻、呕吐等不适，或须要术前禁食禁饮，则须要根据也许权衡前提须暂停SGLT-2抑制的运用于，或适当受控血清β羟丁酸或尿酮低水平，不能因皮质醇不高而排除结节病的也许特质。 一旦愈演愈烈血酮或尿酮升高，则根据也许采行必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合器皿营养。 但在权衡到SGLT-2抑制特别结节病或结节病酸中都毒愈演愈烈效用很低，且很少造成更为严重后果，因此对于大多数低效用病变无须增大SGLT-2抑制的运用于。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抑制也许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变缩减截肢的效用，但在本更为快引荐特别的系统评论中都并未得到证实，目前为止尚不足以影响病理各项政策。 （4）2M-冠心病病变运用于GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的更为严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚特别胃肠道不良反可不也许通过增大进食，进而加强病变减重和降糖的，但病理医师在消除病变对本品后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响病变穷困数量级的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病变也许造成比冠心病本身更为大的痛苦。 （5）更为快引荐中都GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚的引荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个最重要原因是由于皮射所致的运用于开销。 本更为快引荐在平衡效用和预见时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚同步进行的。 每周1次皮射则会可显著增大2M-冠心病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病变中都存在高度异质特质，具质各项政策时可不在应有了解病变的想法后借此机会也许各项政策。 （6）以往研究曾提出批评GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚也许与胰腺炎、胰腺癌、实是道特质疾病和甲状腺滤泡细胞癌的效用缩减有关，但这些不良事件愈演愈烈不下很低，且未被高数量级系统评论证实。 3、如何运用于更为快引荐

更为快引荐的网页国际版针对病理医师不极少缺少了数据分析总结机器（visual summary），还缺少了用于医患主导各项政策的MATCH-IT交互机器（）。病理医师在打算向病变引荐SGLT-2抑制或GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互机器更为快检索最新引荐对此及其依据。这些机器一般化易懂，病理医师运用于时可不像阅读传统最新一样，须要把具质的引荐具质内容及病变潜在的效用和预见烂熟于心，而后再同步进行病理实践中。这些机器比如说简单从事非冠心病普通目的预目医师和普通内目医师。

当病理医师在目室或病房接诊某一病变时，首先确定能够群体界定，随后定位到对可不的引荐条目。病理医师可以更为快阅读针对该病变的引荐对此，如须要同步进行医患主导各项政策可以首页一个大的证词的资讯（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种药器皿之一所对可不量化的效用和预见。随后的个质化权衡（individual consideration）中都包括了关键实践中要点（practice issue），常指出病理医师在运用于中都的具质提醒事项和运用于小技能。如借此通过该更为快引荐同步进行医患主导各项政策，还可以进一步首页网页上的MAGICapp关键字（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICappSDK同步进行最新检索。该SDK可以检索最新全文，其中都的研究证词（research evidence）机器可以缺少完整的证词的资讯。而各项政策基本功能（decision aids）机器可以鼓励病变更为快更为容易的理解其前提落成药器皿所造就的效用和预见，缩减医患对话效不下，使在目室诊间或病房床旁实现冠心病本品的医患主导各项政策已是也许。

4、如何看来代谢物人质内和皮质醇压制 该更为快引荐和国际上多项病理实践中最新中都所有别于的“基于时间延迟效用的各项政策模式”中都，代谢物人质内和皮质醇受控造就的鼓励更为加有限。在该更为快引荐中都，皮质醇压制不满意极少作为心肝特质疾病的危险特质原因之一，用于分割无基础特质肥胖症症及慢特质肝癌病变的时间延迟效用界定。那么，代谢物人质内和皮质醇压制前提就不最重要了呢？这个问题要从两方面却说。 一方面，代谢物人质内“这两项”（或称翻倍个质化压制能够）作为冠心病治疗法计划必需依据的地位确实被偏化了。代谢物人质内国际上已已是冠心病管理中都最比较稳定反可不皮质醇长期压制的最重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点即使如此不是病变最重要的终点（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO时才则会借助替代终点同步进行病理各项政策。随着大量冠心病心肌梗死困窘研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚已有大量PIO的证词，且并不则会发现代谢物人质内或其他压制常当前对其存在显著影响。因此，目前为止所有别于的“基于时间延迟效用”的治疗法意图在循证现代表征相对基于代谢物人质内的各项政策更为为可靠。如果从历史的看得看来冠心病的受控常当前，从过去的尿糖、空腹皮质醇到现在的代谢物人质内，其病理意义之外较强阶段特质。这些替代终点的效用本身是现代医学研究根据其与PIO的特别特质赋予的，而随着生命对现代医学和生器皿学认识的不断加深，这些替代常当前将不断迭代，直到PIO可以直接常范本病理各项政策。病理医师和病变可不随时意识到2M-冠心病的治疗法最终能够是通过预防措施并发症加强病变的穷困数量级，加长病变寿命，皮质醇压制本身极少是一种方式，而并非2M-冠心病的治疗法最终能够。 另一方面，PIO为其本质的病理各项政策现阶段可以让代谢物人质内退出历史舞台吗？解答也许前提定的。本更为快引荐中都，极少权衡到心肌梗死、肺部、尿毒症和肝脏等替代终点，而并不则会权衡到冠心病的神经损伤、眼底损伤、冠心病特别病毒感染和冠心病的急特质并发症。这些冠心病并发症的防控并非不最重要，但仍缺乏一些PIO其本质的证词，而在该更为快引荐中都没有彰显。权衡到肥胖症症及慢特质肝癌为冠心病最最重要的特质疾病开销特别联，在根据该更为快引荐落成或不落成SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚后，仍须核查代谢物人质内和皮质醇压制也许，并概述其他病理实践中最新前提落成其他降糖药器皿或胰岛素。 5、其他本品提醒事项 更为快引荐还参阅了其他实践中要点（practice issue）。例如，运用于SGLT-2抑制时可权衡多饮水，以不必要口干和预防措施脱水。根据American肉类药品监督管理局（FDA）审批明确规定，恩格列净不广泛可不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不广泛可不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肝功能衰竭或已在接受ACS则不可不继续运用于SGLT-2抑制。GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚可不提醒在30 ℃都有环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃都有保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚单独运用于之外不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇效用的药器皿（如胰岛素或磺脲类）联用时也许则会有低皮质醇效用。因此，在皮质醇这两项或接近百这两项的2M-冠心病病变中都落成两种药器皿之一，则可不提醒将有潜在低皮质醇效本品器皿的剂量增大20%~50%，或转化为相对低最偏度的治疗法。 6、总结 SGLT-2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚可以有效减小2M-冠心病病变的肥胖症症及慢特质肝癌效用，但也存在潜在的效用和本品开销。病理医师可不应有权衡病变的实际也许及充分一般来说，主导订定符合病变的个特质化计划。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1复合器皿对乙酰氨基酚治疗法2M-冠心病的病理实践中最新》BMJ更为快引荐为我国预目医师在病理实践中中都选用这两种药器皿缺少概述，并可作为医患主导各项政策的基本功能机器。

专家简介

李舍予，现代医学博士，四川大学伊万基夫齐该医院遗传特质代谢目副教授，硕士名教授恩师。绵阳市学术特质和新科技带头人后备候选人（第十三批），四川大学伊万基夫齐该医院中都国循证现代医学中都心循证评论与更为快最新研究室副院长/中都国MAGIC中都心执行负责人，中都华冠心病学则会肥胖症与冠心病学组秘书长，绵阳市预防措施现代医学则会遗传特质代谢特质特质疾病相适可不分则会副院长秘书长，绵阳市现代医学则会心身现代医学专委则会秘书长，绵阳市医师协则会遗传特质代谢目医师分则会秘书长，绵阳市医促则会甲状腺及甲状旁腺特质疾病专委则会常务秘书长，绵阳市医促则会冠心病及代谢特质特质疾病专委则会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名学术特质期刊编委，《中都国预目现代医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都中文名学术特质期刊审稿人。主持国家自然目学基金、绵阳市目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一编者或通信编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术特质期刊登载论文数十篇，曾作为病理主席牵头订定国际冠心病病理实践中最新。

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出版人 | 张小龙